眉毛サロンniko
HBL カウンセリングシート
施術前の安全確認と理想イメージ共有のため、必要事項をご入力ください。
入力内容をご確認ください
STEP 1 お客様基本情報
氏名
必須
フリガナ
必須
性別
必須
選択してください
女性
男性
その他
生年月日
必須
年齢
必須
血液型
選択してください
A
B
O
AB
不明
郵便番号
住所
携帯番号
必須
職業
来店種別
初回
リピーター
ご来店動機
Instagram
友人の紹介
その他
その他内容
STEP 2 カウンセリング内容
タップして開く
アイブロウ施術経験
選択してください
HBL
眉毛ワックス脱毛
アートメイク
その他ブロウリフト
経験なし
その他
その他内容
アレルギーの有無
なし
あり
現在の肌トラブル
服薬の有無
なし
あり
1週間以内のピーリング
なし
あり
パッチテスト希望
希望しない
希望する
触られたくない箇所
アレルギー詳細・気になる点
眉の自己処理方法
毛抜き
シェービング
カット
脱色
その他
その他内容
最後に眉の自己処理をした時期（単一選択）
必須
選択してください
2〜3日前
1週間〜2週間前
3週間前
1ヶ月以上前
STEP 3 眉のお悩み・理想像
タップして開く
眉のお悩み（複数選択）
眉毛が濃い
眉毛が薄い
眉毛が太い
眉毛が細い
左右差がある
下がり眉に見える
眉尻が足りない
毛量にムラがある
毛が生えてこない部分がある
毛流れがバラつく
メイクが難しい
似合う眉がわからない
特に悩みはない
その他
その他内容
理想の眉イメージ（複数選択）
ナチュラル
ふんわり柔らかい
きちんと感がある
清潔感のある印象
優しく見せたい
キリッと見せたい
若々しく見せたい
垢抜けたい
メイクが楽になってほしい
すっぴんでも自信を持ちたい
お任せしたい
その他
その他内容
普段の眉メイクアイテム（複数選択）
ペンシル
パウダー
眉マスカラ
リキッドペン
していない
その他
その他内容
STEP 4 アイブロウ同意書
以下の同意事項をすべてご確認のうえ、チェックをお願いいたします。
カウンセリング項目には正しい内容で回答します。
施術中に皮膚や身体に違和感・異常を感じた場合は、すぐに申し出ます。
施術後、アイブロウ周辺に赤み・かゆみ・腫れ等が出る可能性があることを理解しました。
施術後2〜3日はクレンジング・洗顔料が刺激になる場合があることを理解しました。
ワックス処理後は、ピーリング成分・刺激の強い化粧品を避ける必要があることを理解しました。
気になる点や不安な点がある場合は、施術前に必ず相談します。
施術後のトラブルについて、注意事項を守らなかった場合は自己責任となることを理解しました。
上記内容について十分な説明を受け、理解したうえでアイブロウ施術を希望します。
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